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TAUX DE RÉUSSITE DE LA FIV - EXAMEN PERSONNEL

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En utilisant le formulaire ci-dessous, la clinique de votre choix vous informera de vos taux potentiels de réussite en fonction de votre âge et de votre santé reproductive.

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Utilisez la version PDF du formulaire pour comprendre les taux de réussite dans les cliniques de fertilité. Vous gagnerez du temps en répétant plusieurs fois la demande, et en vous assurant ainsi que toutes les cliniques répondent de manière cohérente.

Le questionnaire doit être rempli par la patiente - femme.

Mon âge (années)*

Ma taille (cm)*

Mon poids (kg)*

* Votre taille et votre poids seront utilisés pour calculer l'IMC (Indice de Masse Corporelle)

J'essaie de concevoir depuis (nombre d’années)*

Nombre de cycles de FIV échoués*

J’ai déjà été concernée par :*
Des problèmes de stimulation ovarienneUn nombre faible d'ovocytes prélevésDes embryons de mauvaise qualitéDes problèmes d'implantation embryonnaireRien de tout cela

Nombre de grossesses précédentes *

*(y compris les grossesses biochimiques et les grossesses ayant abouti à une fausse couche)

Nombre de naissances à terme *

*(>= 37 semaines, incluant les naissances vivantes et les morts périnatales)

Mon diagnostic d'infertilité *
Je ne connais pas mon diagnosticFacteur masculin (incluant nombre de spermatozoïdes faible)EndométrioseTroubles de l'ovulation (incluant le SOPK)Diminution de la réserve ovarienneFacteurs utérins (incluant les fibromes)Facteurs liés aux trompesAutre (incluant le cancer)Autre (non infertile)Infertilité inexpliquée

Le traitement qui m'intéresse *
FIV avec ovocytes propresFIV avec don d'ovocytesDon d'embryonPréservation ovocytaireInsémination (IAC ou IAD)Autre

Message à la clinique / autres diagnostics d'infertilité *

(N’hésitez pas à expliquer votre situation ou à poser vos questions ici)

Autre, veuillez sélectionner
Je souhaite obtenir plus d'informations sur les options de traitement de PMA, les protocoles et les différentes techniques utilisées par la clinique.J'aimerais discuter de mon traitement et de mes options avec un médecin en ligne.J'aimerais discuter du parcours PMA et des coûts potentiels avec un représentant de la clinique.

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Votre nom*

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Pays de résidence*

*Commencez à taper votre pays pour afficher la liste

Votre numéro de téléphone*

*Inclure l’indicatif du pays, exemple +33

Méthode de contact préférée*
E-mailWhatsAppAppel téléphonique

Quand souhaitez-vous commencer votre traitement ?*
Dans un délai de 1 moisDans les 3 moisDans les 6 moisJe ne sais pas encore

Consentement*
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J’aimerais être recontacté(e)
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À noter :
Les prédictions fournies par une clinique en réponse à votre demande (sur la base du formulaire ci-dessus) ne constituent en aucun cas une garantie pour un traitement futur ni des conseils médicaux. Les chances de succès varient d'un cas à l'autre et doivent impérativement être discutées avec un spécialiste de la PMA.

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